陳亭秀醫師 – 不孕症的心身醫學觀
前言
「不孕症」的定義是指在沒有避孕情況下經過一年的正常性生活而沒有受孕而言，在國外的研究顯示，正值生育年齡的夫妻，約有10-15%面臨到不孕的問題，根據衛生署的資料，在國內同樣約有15%的夫婦會面臨不同程度的生育問題。在過去，不孕通常會被歸類為是女性的問題，但近年來發現，不孕的原因是男女雙方都有可能發生，男女方的原因可能各佔百分之三十到四十，雙方共同的原因可能佔百分之十到二十，不明原因的不孕約佔百分之五到十。各家的統計資料不一，但大約是在此範圍，因此不孕的治療需求與日俱增，許多新的不孕症治療技術不斷研發出來，目前常見的治療有人工授精(AIH)、試管嬰兒(IVF)、輸卵管內精卵植入術(GIFT)、輸卵管內胚胎植入術(TET)、精蟲顯微注射(ICSI)…等，提供了不孕症的夫婦更多治療的希望，然而"不孕"對這些夫妻的心理衝擊及心理調適同樣需要我們去正視。
不孕症對個人及婚姻之影響
國外學者Menning(1980)曾提出: 不孕症的檢查與治療對許多不孕夫婦而言，是人生的一個危機。許多夫妻在得知不孕時，會經歷一連串的感受及情緒衝擊，從最初的驚訝到否認，之後接連而來的是生氣、孤立、罪惡感、悲傷，最後有些人能克服這樣的感受及情緒，但也有些夫婦依然停留在其中的任一階段。因而許多研究都指出，"不孕"對婚姻有著極大的影響，雖然目前尚未找出那些是不孕夫妻在面臨不孕時，會對婚姻關係產生影響的危險因子，但根據Cook et al. (1989)的研究顯示，百分之七十一參與研究的婦女表示，"不孕"對她們的婚姻的確產生重大影響，而產生正向及負向影響的比例約各半。Connolly et al的報告中指出，男性原因所造成的不孕及接受不孕治療的時間愈長，其婚姻關係所受到的影響會愈大。當婚姻關係面臨重大的考驗，接踵而來面臨到的就是"性事"方面的問題。過去有不少的研究都指出，許多夫婦為了配合不孕症的治療，經常需要接受許多醫療上的檢查，同時也必須進行"計劃性的性生活"，這些都可能會造成不孕的夫婦在性功能及性愉悅上有下降的現象，有些甚至會出現陽萎、性高潮不能或性慾降低。
不孕症治療階段之情緒反應
不孕對於一對夫婦來說，的確會造成許多壓力，但研究顯示，關於不孕，女性比男性承受了更大的壓力，Keye et al (1981) 發現有百分之五十七的女性認為不孕是她們這一生中所遇到最不幸的事情，而只有12%的男性如此認為。隨著治療階段的不同，不孕夫婦所面臨的壓力程度也有所改變；有些研究報告顯示，在開始接受評估及檢查的階段，焦慮及充滿敵意是最常見的精神症狀，隨著治療的開始，焦慮度會漸漸升高，但另一方面對於治療成功的期待及希望也愈來愈增加，在這樣一個焦慮及充滿希望的混合情緒狀態中，這些不孕夫婦內心充滿了矛盾及掙扎，在一個完整的治療過程結束，若結果是治療失敗，伴隨而來最常見的就是憂鬱的情緒，這樣的婦女常會在月經來臨時(代表治療失敗)出現激動性憂鬱症狀，而在其他治療時間較無憂鬱症狀的出現。Newton et al (1990) 指出，在經過試管嬰兒治療失敗後，使用Beck憂鬱量表來評量，有25%的婦女符合輕度到中度的憂鬱，而先生約有10%符合輕度憂鬱。
不孕症之社會文化觀
除了情緒上會受到影響之外，研究顯示，不孕夫婦的家庭及社會關係也會有改變，在文化及宗教的影響下，對於生育下一代賦予極高的重視，而這也會增加不孕夫婦內在的挫折感，當看到自己育有孩子的其他家族成員或友人，內心會湧上複雜的情緒，例如: 羨慕、嫉妒，更害怕周遭親友的關心，因為這些都是壓力及挫折感的來源，因此在國外的研究也顯示不孕夫婦在得知不孕及接受不孕治療的過程中，常會有避免參加家庭及友人聚會，而出現社會孤立的現象。而這種現象在國內的不孕夫婦也是十分常見，特別是中國傳統文化觀念深的家庭更是明顯。不孕夫婦除了來自內在情緒及外在家庭社會的壓力外，不孕症的治療費用也是經濟上明顯的負擔，更是壓力的來源之一。在國內，人工生殖治療的收費不一，目前人工授精一次的治療費用大約是二萬到三萬元之間，試管嬰兒一次的治療費用約是十一到十五萬之間，此費用比起國外而言是低了許多，但對國內不孕夫婦卻也是不小的負擔，特別是這樣不孕的治療通常並不是一次就可以成功的，因此在面臨求子心切及經濟負擔大的情況下，這些不孕夫婦的壓力源確實是不小。
不孕症的治療過程中，須要使用許多荷爾蒙製劑，同時除了口服藥物之外，另外也需要每日以針劑治療，這些荷爾蒙的藥物會產生精神症狀上的副作用，例如會增加緊張、失眠及情緒低落，這些藥物造成精神上的症狀，有時很難和內在壓力或家庭社會壓力造成的精神症狀來作區分，但不論是何原因造成的精神症狀，都值得被我們醫療人員重視，並給予適當的治療及幫助。
臨床醫師所扮演之角色
針對不孕夫婦所面臨的壓力及精神情緒問題，臨床治療不孕症的婦產科醫師或泌尿科醫師扮演了重要的角色，臨床醫師若能詳細解說不孕的可能原因，治療的流程、可能面臨到的困難、藥物副作用及成功的機率的評估，如此一來，不孕夫婦在接受治療的過程中，內心對治療的擔心及害怕會比較減少，焦慮也可以降低。同時婦產科及泌尿科科醫師同時亦應給病人精神上的支持與鼓勵，對病人的精神狀態也應所了解及評估，以利早期發現有精神症狀困擾的病患，可以轉介精神科醫師來幫忙處理。
精神科醫師在不孕症治療中之定位
在精神科方面的治療，主要先以心理諮商及心理治療為主，精神藥物治療擺在第二線，這是因為，這些正接受不孕治療的夫婦，均會擔心藥物可能對不孕治療或是胎兒有影響，因此服藥的意願均較低，但通常症狀不嚴重的，對於心理諮詢或是心理治療都有很好的治療反應。至於使用什麼樣方式的心理治療呢？這有賴完整的精神科症狀的評估、過去及現在之精神病史，家庭及社會功能評估、性功能評估…等，綜合以上之評估，再來決定病患需要何種型式的心理治療，例如: 婚姻治療、性治療、長期或短期個別心理治療、團體心理治療…等。另外國外有許多研究顯示，不孕症的自助團體對許多不孕的夫婦有很大的幫助，透過這樣的自助團體，團體成員間可以分享經驗，這一路走來所面臨的痛苦及壓力，彼此互相支持打氣，這對許多不孕夫婦而言，內在所受的煎熬及壓力，很難對自己的親戚朋友來訴說，因為周圍的人大多會勸說要放輕鬆，但若非真的親身經歷這個過程，很難體會這當中的點滴，因而自助團體提供了這些不孕夫婦一個很好傾訴自己心聲的地方。
而當接受不孕治療一段時間卻仍無法成功生下孩子時，這時不孕夫婦又面臨到一個抉擇—什麼時候該停止接受治療，並接受無法生下小孩或轉而領養。這也是一個很難的抉擇，國外的研究顯示，不孕夫婦在第一次接受治療及決定接受最後一次治療的時候，是壓力最大的，其他中間不論數次的治療，其壓力都較小。這顯示了當不孕夫婦決定停止治療時，常會懷疑自己是不是努力仍然不夠？現在放棄了將來會不會遺憾？以及在過去這一段時間，夫婦二人的生活重心都是繞著接受不孕治療及生下一個孩子在打轉，現在放棄了，生活重心的調適也是很大的挑戰。此時若也能有精神科醫師的介入，透過上述的心理諮詢及心理治療，幫助不孕夫婦來理清自己的想法，並如何調適情緒，對於不孕夫婦的生活品質一定會有良好的改善。
結語
Speroff et al (1994)於其論文中對婦產科醫師提出了不孕症治療很好的目標: 一是幫助病患找出並治療不孕的原因，二是提供正確的資訊，三是給予精神情緒上的支持，最後是幫助病人去抉擇何時要停止治療。而精神科醫師也能幫助這些不孕的夫婦，幫助他們在面臨不孕的人生衝擊時，如何調整自己使生命的道路繼續向前進，這是幫助他們渡過接受治療過程中的壓力及情緒狀態，最後可能可以生育出孩子，也可能是接受領養孩子，而另一種可能是幫助他們好好規劃並渡過沒有孩子陪伴的人生。
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